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又1年間商品の購入がなされないときは契約の継続を確認の上、解約されることとなります。
上記の内容及び次の事項を十分ご確認の上、下記にご記入下さい。
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印は必須項目です。
氏名
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例) 岡崎 宏
氏名 (フリガナ)
*
例) オカザキ ヒロシ
性別
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男性
女性
生年月日
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年
月
日
年齢
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歳
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例) ***@abc.com *スペルミスには十分ご注意下さい。
!ご連絡を携帯メール希望の方は
ご入力ください。
例) ***@docomo.ne.jp *スペルミスには十分ご注意下さい。
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例) 千葉県
市町村
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例) 市川市
住所
*
例) 大野町○丁目○ー○ ××ビル2F
TEL(半角)
*
例) 03-****-**** ※携帯可
FAX(半角)
例) 03-****-****
携帯番号
例) 090-****-****
商品送付先(上記以外の住所の場合)
宛名
例) 岡崎 宏
宛名 (フリガナ)
例) オカザキ ヒロシ
郵便番号(半角)
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住所
例) 大野町○丁目○ー○ ××ビル2F
TEL(半角)
例) 03-****-****
FAX(半角)
例) 03-****-****
この契約の締結にあたり私は成人でなければいけないことを承知しております。
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その他ご質問がございましたらご記入下さい。
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