名前(漢字)
※必須
名前(カタカナ)
※必須
性別
男性 女性  ※必須
年齢
歳  ※必須
E-Mail
※必須
郵便番号
※必須
住所
※必須
TEL
※必須
FAX
第1診察希望日
頃  ※必須
*土曜日は18:00までの診察となります。
第2診察希望日
*土曜日は18:00までの診察となります。
第3診察希望日
*土曜日は18:00までの診察となります。
予約項目
一般皮膚科 美容皮膚科 形成外科 オーダーメイドサプリメント   ※必須
(該当する項目をチェックするか、治療希望内容を空欄に書き込んでください)

治療希望内容など

  ※ 医師の都合によりご希望にそいかねる場合があります。
※ 当日および急ぎの診察をご希望される場合は、お電話にてご予約ください。
※ 診療時間は、10:30〜14:00・16:00〜19:30(月〜金)/10:30〜14:00・16:00〜18:00(土)です。

※ 診察日時については、担当者より10:30〜19:30の間に確認のご連絡をいたします。